דיכאון אחרי לידה והקשר הדיאדי של אם וילד

"אלוהים! כמה הכול מוזר היום! מעניין אם החליפו אותי בלילה? רגע, אנסה להיזכר: האם זאת אני שהתעוררתי הבוקר? נדמה לי שאני זוכרת שהרגשתי קצת אחרת. אבל אם זו לא אני, נשאלת השאלה מי אני, בשם האלוהים? אה, זאת החידה הגדולה." לואיס קרול (1865)

"מי אני עכשיו?" – שאלה זו יכולה להיות לגולת הכותרת של התקופה שלאחר הלידה. נשים רבות שוקעות בתוך שאלה זו, מבלי שהן מודעות לכך או רוצות בכך. והתשובה לא תמיד מגיעה בקלות. ואין אף אחד אחר, אוהב ודואג ככל שיהיה, שיכול לענות במקומן. אני אישה, אישה אחרי לידה, אני אימא...

לידה מהווה מצב מעבר בחיי האישה ומשפחתה, המעבר מאין ליש, ממליאות להתרוקנות, מאישה לאימא, מפנטזיה למציאות, משליטה על החיים לאובדן שליטה ולרגעי חוסר אונים, ממערכת זוגית למערכת של שלושה או יותר, מהידיעה מי הייתי לחוסר וודאות איך אני אהיה.

המעבר, בעצם היותו אירוע משמעותי כל כך הוא גם בעל פוטנציאל לחולל או לאפשר התפרצותו של משבר. שמונים אחוזים מהנשים יכנסו לתקופת דכדוך מיד לאחר הלידה. ירידת ההורמונים המהירה מסבירה את הדכדוך הראשוני המאופיין בהתקפי בכי ובשנוי מצב הרוח. רוב הנשים תצלחנה להכיל את השינויים הגופניים, הזוגיים והאישיים ויתחילו במסע החדש, להכרת הזהות החדשה וכניסה להורות חדשה או מחודשת. במצב לא תקין אירוע המעבר ידרדר למשבר ללא יכולת הכלה וללא רגעים של שמחה ויקבל את הביטוי של דיכאון אחרי לידה.

במאמר זה החלטנו לצלול עמוק יותר ולהסתכל לא רק על האישה, אלא על הקשר הדיאדי של אם וילד, דבר שחידד לנו עוד יותר את החשיבות שבזיהוי ובטיפול המהיר במצב של דיכאון אחרי לידה.

גישות פסיכו אנאליטיות 

פרופסור רות פלדמן, ראש החוג לפסיכולוגיה במרכז הבין תחומי הרצליה, פסיכולוגית ועוסקת בחקר מוח והתפתחות האדם. פרופ' פלדמן מנהלת מזה שנים מחקר אשר בא לבדוק את האופן בו בני אדם מפתחים יכולות חברתיות דרך חקר "המוח ההורי". פרופ' פלדמן משתמשת במושג "סנכרון" על מנת להסביר את התאום העדין שנוצר בקשר בין האם לתינוק בראשית חייו, כאירוע מרכזי אשר יאפשר לאותו ילד בהמשך כישורים חברתיים כמו יכולת לקיים קשר הדדי עם אדם אחר, לזהות מי הוא חבר או אויב, להרגיש אמפטיה,יכולת ליצור קבוצה ולהיות בה, ואף לאהוב להיות הורה בעתיד. הדבר המעניין במחקרה הוא ההפרדה הברורה והלא מובנת מאליה שבין "היקשרות" ל"תגמול".

היקשרות ראשונית בין אם לילד נגרמת ע"י הפרשת אוקסיטוצין, שהוא הורמון ההיקשרות (ולא בדיוק הורמון האהבה כפי שנהוג לקרוא לו). אבל נשאלת השאלה – האם היקשרות זו תגרום לתחושות כמו שמחה, אושר, תחושת אהבה? התשובה – לא בהכרח. תחושות אלו הן מערכת תגמול נפרדת אשר נשלטת ע"י הורמון הדופמין. על פי פרופ' פלדמן בשלב הינקות נוצר הקשר בין מערכת ההיקשרות (אוקסיטוצין) למערכת התגמול (דופמין), אשר מעניקה את תחושת האופוריה, את הסיפוק ואת האנרגיה להמשיך ולחזק את הקשר. זאת אומרת שהסנכרון האמיתי בין האם לתינוקה נוצר כאשר היא לא רק מטפלת בתינוק, אלא גם חווה את אותן תחושות מתגמלות ומעודדות להמשיך לבנות ולחזק את הקשר. במהלך המחקר ראו כי באותן קבוצות של ילדים אשר לא חוו את החיבור השלם ואת הסנכרון עם האם, התפתחה נטייה מובהקת לרמות גבוהות של קורטיזול בגוף, סממנים למערכת חיסון ירודה, רמת סטרס גבוהה ואף נטייה לסבול בהמשך החיים מהפרעות פסיכיאטריות שונות. יתרה מכך, כאשר לא נבנה חיבור תקין בין מערכת היקשרות למערכת התגמול, אותם ילדים עלולים לסבול מחוסר יכולת ליהנות מחברה של אדם אחר, מהימנעות מקשרים חברתיים או מחיפוש אחר סיפוקים מסוג אחר כמו התמכרויות למיניהן.

גם דיכאון אחרי לידה על פי דבריה עלול לגרום לנזקים ארוכי טווח אצל הילדים, בגלל העיתוי הקריטי שבו הוא קורה. היום ידוע כי אחד המנגנונים החשובים אשר יכולים לשמור על האם מפניי דיכאון הוא הקשר הדיאדי הנוצר בשעה הראשונה לאחר הלידה – מגע  skin to skin, הנקה וקשר עין בין האם לתינוקה, כל אלו  יוצרים את רגע ההיקשרות ונותנים מקום לרגש השמחה. מנגנון זה נותן לאם כוח להיכנס לתקופת המעבר ומשם יוביל אותה בבטחה לעבר הורות נינוחה והידיעה שכל מה שיקרה בדרכה, היא תוכל להתמודד איתו .

אבל פרופ' פלדמן היא לא הראשונה שמדברת על הנושא. דונלד ויניקוט (1896-1971) היה רופא ילדים ופסיכו-אנליטיקאי בריטי, אשר חקר פסיכו-אנאליזה של יחסים, שמקורם ביחסי התינוק והאם. הוא הנחיל מושג חדש "Primary Maternal Preoccupation". זהו מצב פסיכיאטרי ייחודי המתפתח עם הלידה, בו אישה מסוגלת להתמסר מבחינה רגשית בצורה טוטאלית לתינוקה, והופכת להיות מותאמת מקסימאלית לצרכיו הייחודיים, תוך איבוד זמני של ה"עצמי" שלה. הוא תיאר זאת כסינדרום של נסיגה, דיסוציאציה או אפילו מעין הפרעה פסיכוטית זמנית ו"נורמאלית". התמסרות נפשית זו הינה קריטית להתפתחות הרגשית של התינוק. היא מספקת סביבה המאפשרת ללמוד להיות לבד בנוכחות הלא חודרנית של האחר ומאפשרת שיקוף אמיתי ונקי למצבים הנפשיים של התינוק. לטענתו של ויניקוט רק אישה שה"עצמי" שלה יציב ובריא יכולה "לחלות" ולרסק את האגו שלה עבור תינוקה, רק אישה הבריאה בנפשה תוכל לחזור חזרה, להשתקם ולבנות את ה"עצמי" המחודש שלה.

במקביל לעבודה של ויניקוט פיתח פסיכולוג אמריקאי אריק אריקסון (1902-1994) את תיאוריית השלבים הפסיכו-חברתיים. זו היא אחת התיאוריות החשובות בפסיכולוגיה ההתפתחותית, המהווה המשך של תיאוריית השלבים הפסיכו-סקסואליים של פרויד. היא מתארת את מהלך חייו של האדם מגיל ינקות ועד שיבה כסדרה של 8 שלבים, בהם ניצב האדם בקונפליקט בין צרכיו האישיים לאלו של החברה. פתרון מוצלח של קונפליקט יקנה לאדם יכולות חברתיות וכלים חדשים להתמודדות עם השלב הבא בחייו. פתרון כושל של הקונפליקט יקשה על ההסתגלות החברתית בהמשך.

שלב הינקות נקרא גם שלב האמון, מכיוון שבגיל הזה מתפתחת יכולת בסיסית להאמין ולסמוך על הזולת. בשלב זה התינוק תלוי לחלוטין באימו, אשר מייצגת עבורו את החברה. הקונפליקט הקיים בגיל זה הוא בין הצרכים והדחפים הביולוגיים של התינוק, ובין היכולת והזמינות של האם לספקם. אם אשר קשובה לתינוקה, מסונכרנת איתו רגשית, ועקבית בתגובותיה וביכולתה לספק את צרכיו - מבססת בתינוקה תחושת אמון בזולת. בנוסף לאמון בסביבה, מסוגל התינוק לחוש תקווה גם בשעה בה הוריו "מאכזבים" אותו. הדבר בא לידי ביטוי ביכולת לשמור על שלווה ולהיות לבד גם כאשר ההורה נעלם לרגע. התפתחות רגשית לקויה בשלב זה תבסס בתינוק תחושת חשדנות כלפי הזולת, ועלולה לפתח שני דפוסים עיקריים בהמשך הדרך – ריצוי של הזולת עד כדי ביטול הצרכים האישיים או ביטול הזולת לצורך השגת הרצונות הנרקיסיסטיים. מעניין שאריקסון סבר כי מידת האמון שיפתח התינוק איננה תלויה בכמות המזון או גילויי אהבה של האם, אלא באיכות ועקביות של היחס האימהי. הוא דיבר לא רק על דאגה של האם לצרכיו של התינוק, אלא על תחושת שמחה וסיפוק מכך ועל אמונה עמוקה של האם, שיש משמעות לכל מה שהיא עושה. 

אז לפני שנעבור לדבר בשפה הקרובה לליבנו, שפת הצ'י, בואו נסכם:

דיברנו על יכולת הסנכרון של האם עם התינוק, יכולת זו מתאפשרת בזכות ההיקשרות ותחושת השמחה המתגמלת. סנכרון ייחודי זה יתבטא ברמה פיזית ורגשית, ויוביל להתפתחות התקינה של האדם הקטן וליכולת האם לצאת מתקופת המשבר הטבעית של ה"עצמי" שלה.

הסתכלות דרך הרפואה הסינית

כעת ננסה להסתכל על דיכאון לאחר לידה דרך פתו-פיזיולוגיה אנרגטית וננסה לחדד אותה לאור מה שלמדנו מעולם הפסיכולוגיה ההתפתחותית.  

אירוע הלידה הוא כמו ה"מפץ הגדול". כל מה שנבנה, נוצר ויצר במשך תשעה חודשים מגיע לשיאו, ובבת אחת נוצרת התרוקנות ופרידה. בתוך הריק עוברת האישה את אחד השיעורים הכי רוחניים בחייה. כל התובנות הגבוהות לגבי עתידה, לגבי האימהות והמשפחה, לגבי הנשיות שלה, תובנות אשר לחלקן היא מודעת אך לרובן לא, כאלו שהבשילו במשך ההיריון ובמשך כל חייה, כל אלו יורדות "לקרקע" ומקבלות משמעות בפועל – בלידה. ברגע התרוקנות הזה נובטת הקיסרית החדשה.

אז מהי ההתרוקנות החשובה הזו? בראש ובראשונה התרוקנות של חומר – הדם והתמציות, התרוקנות של שלושת המרדיאנים הייניים של הרגל ושל המרידיאנים המיוחדים -Ren Chong ו Yin Wei. התרוקנות זו יוצרת פגיעה טבעית באחד מהתפקידים החשובים של המרידיאנים האלו והוא הזנת הלב בתמציות, דם ויין. הקיסר מתרוקן מצד אחד, מצד שני ישנה תחושת אופוריה (מקורה באדרנלין) אשר מייצגת את התנועה היאנגית של אש ורוח, בתנאי שלא הייתה התשה טוטאלית של Shen & Pi Yang (יאנג הטחול והכליות). ייתכן כי בשלב ההתרוקנות של Ht Yin מתאפשר ל- Ht Yang לקיים את אותו המהפך הרוחני והתודעתי באם החדשה. במידה ובתהליך הלידה (או לפניו) נפגע הקיסר, או שלא התפתחו עבורו התנאים המתאימים של התרוקנות היין ונוכחות היאנג, לא יתאפשר עיבוד סופי של חווית הלידה, והדבר יביא לחוסר יכולת של האישה להגדיר את ה- DAO המחודש שלה ולהתחבר לחוויה החדשה – האימהות.

הלידה, הדיכאון שאחרי והקשר בין היקשרות ושמחה - אדמה ואש 

אפשר להציג התפתחות של דיכאון אחרי לידה על פי מודלים שונים, אנחנו בחרנו להסתכל דרך המודל של ההיקשרות והשמחה, והייצוג שלו בתוך מעגל חמשת האלמטים – אדמה ואש.

ברור היום לכולם כי דכדוך לאחר לידה הוא תוצאה הורמונלית, והוא המשך ישיר ולא מזיק לתקופה שלאחר הלידה (הטרימסטר הרביעי). ייתכן ויתאפיין בסימפטומים שונים כמו מתח וסטרס, חרדה, התפרצויות בכי, כעס, אי שקט, קושי בשינה ועוד. אבל בתוך כל זה יהיו רגעים בהם האישה תוכל להסתכל על תינוקה ותעלה בה תחושת שמחה. כשאין שמחה נפגע הקיסר ועלול להתפתח דיכאון. על מנת להבין את התהליך הפתו-פיזיולוגי עלינו קודם להעמיק בהתפתחות האנרגטית התקינה לאחר לידה.

כבר במהלך הלידה מתחיל תהליך העיבוד של החוויה, הוא נמשך לאורך התקופה אשר אורכה הוא ייחודי לכל אישה. ל Pi (הטחול) ישנו תפקיד מרכזי בתהליך זה. ה Yi אמון על עיכול הראשוני של האירוע והתמרה של הרגשות ל Si – מחשבה. Si זו הצורה המעובדת של הרגשות, אותה ניתן לתקשר לעולם האנאליטי של התודעה. מה מקורם של הרגשות העולים בזמן הלידה? כפי שאמרנו קודם, הלידה מדמה את "המפץ הגדול" בו כל המערכת נדלקת ונכנסת לפעולה. בתוך החוויה הפיזית האינטנסיבית מופעלים אינסטינקטים ויצרים חייתיים, כמו גם הרגשות השונים הצפים מהלא מודע. פחד ממוות, מפגיעה בגוף, דאגה לבריאות התינוק, פחד מאי הצלחה, מכך שהדברים לא יסתדרו כפי שהאם דמיינה, הצפה של חוויות העבר אשר כלל לא קשורות ללידה עצמה, חששות לגבי העתיד ועוד תחושות רבות המציפות את ה- Pi ברגע הלידה, אותן הוא יצטרך לעכל ולעבד.

למרידיאן החגורה Dai Mai תפקיד חשוב המאפשר תנועה במרחב האגן בזמן הלידה, תנועה פיזית שתנהל את תהליך הלידה. אותה תנועה גם תשחרר את הרגשות והיצרים הלא מודעים אשר בשליטה של ה- Zhi וה- Po, אשר קריטיים לניהול נכון של הלידה וגם לשחרור והצפה של הפחדים (אולי אפשר לקרוא לזה "התנקות" מהפחדים).

Yang Wei Mai יעזור ל Dai Mai לווסת את התנועה היאנגית בין שלושת המחממים ובהמשך לבסס מחדש את הקשר בין מים – אדמה – אש (ציר היצירה). במידה ונוצר הקשר המחודש בין שלושת המחממים, הפחדים והתחושות אשר עלו מהלא מודע יוצפו אל Yi, יקבלו תרגום ל Si ויוצגו אל הקיסר – הלב, שם תתרחש העבודה הרוחנית והמנטאלית החשובה ביותר.

אז מהי יכולת ההיקשרות? לדעתנו זוהי יכולת של האדמה, של Pi & Wei (הקיבה והטחול). בדיוק כפי שביכולתנו לעכל, לספוג ולקשור לתוך גופנו את מה שנחוץ להמשך קיומנו, כך גם היכולת לעכל את חווית הלידה ולהיקשר לתינוק – היא יכולת של האדמה.

אחד האיברים הנוספים החשובים בתהליך זה הוא Xiao Chang (מעי הדק), ומעניין לראות שגם הוא מושפע מהאדמה, וזו האנרגיה העונתית שלו. אפשר להגיד שהוא המתווך בין העיכול הלא מודע של האדמה ל"ספיגה המודעת" והרצונית של האש. ייתכן כי תהליך ההיקשרות הרגשית מתרחש אי שם בין העיכול של האדמה למודעות הגבוהה של אש הקיסר. כמובן שתהליך זה מתווך לאורך כל הדרך ברמה מערכתית ע"י המרדיאנים המיוחדים (במיוחד Ren & Du Mai), ומלווה בהפרשה של הורמון אוקסטוצין מההיפותלמוס.

יופי, נקשרנו, מה השלב הבא?   

השלב הבא הוא תחילת השיקום והשינוי הגדול בתודעת האישה. זמן קצר אחרי הלידה והמנוחה הראשונית, גוף האישה מתחיל בתהליך השיקום. הרחם מתכווץ במהרה, הדימום מאט, האדרנלין נרגע, היין והיאנג מתאחדים חזרה לתנועה מסונכרנת ועקבית. המרידיאנים הייניים יחד עם Ren, Chong ו Yin Wei חוזרים לתפקד בצורתם התקינה ולהעלות תמציות ודם אל הלב, הקיסר נרגע, ה- SHEN Spirit מסוגלת להנחות את ה – Mind.

בשלב זה אישה מתחילה להבין את אשר קרה, מתחיל שלב ההבשלה המנטאלי והמודע של האם החדשה. בשלב חשוב זה, אשר יכול להימשך כמה חודשים, האם מתחברת לתחושת השליחות הגדולה, לתחושת הגאווה על כך שנבחרה להוביל נשמה חדשה לתוך העולם שלנו. האם מתחברת לאותה תחושת משמעות עמוקה עליה דיבר אריק אריקסון. תחושות אלה הן מנגנון התגמול המאפשר התחזקות של הקשר הדיאדי בין האם לתינוקה, קשר המעורר שמחה אמיתית וכנה.

אז דיברנו על ה"מפץ הגדול" ועל הפרדה יחסית בין יין ליאנג של הלב המאפשרת מצב פסיכולוגי ייחודי של האם, עליו דיבר דונלד ויניקוט. דיברנו על היצרים והתחושות העולים ממעמקי המים והלא מודע, וצפים דרך המרחב של Dai Mai אל Pi לצורך העיכול הראשוני. אותו תהליך עיבוד גם מאפשר את יכולת ההיקשרות של הקיסר (או אולי יותר נכון להגיד של הקיסרית) אל התינוק. ולבסוף דיברנו על ההזנה המחודשת של הלב המאפשרת להגיע לשקט נפשי ולתחושת סיפוק, משמעות ושמחה, המתגמלים את הקשר ומבטיחים התפתחות רגשית, נפשית ומנטאלית בריאה של התינוק.

בכל אחד מהשלבים האלה עלולה להתפתח תנועה פתולוגית לא תקינה, אשר בסופה תפגע בצ'י של הלב. כמובן שאטיולוגיה לפגיעה בקיסר יכולה להיות מגוונת. הפגיעה יכולה לנבוע מכיוון של הכליות והמים, מפגיעה בציר ה Shao Yin, מפגיעה בריאות והמתכת אשר יכולות להיכשל בניהול התנועה של צ'י במחמם העליון וכתוצאה מכך גם תפקודי הלב יפגעו, מפגיעה בעץ, בכבד ובכיס המרה אשר עלולים להיכשל בניהול תנועת הדם והצ'י בכל המערכת. עם זאת אנו טוענות, כי הדיכאון אחרי לידה יבוא לידי ביטוי רק כאשר התנועה הלא תקינה תגיע לקיסר ותשבש את הקשר בין האש לאדמה, בין היקשרות לשמחה.

ככל שאנו חוקרות יותר את הנושא של דיכאון אחרי לידה, אנו מבינות יותר ויותר את הצורך המיידי בזיהוי ובמענה הטיפולי. הדבר כלל אינו פשוט. נשים רבות אשר חוות מצב דיכוי זה מתביישות ולא משתפות, לעתים גם לא ממש מודעות לכך. גם אנחנו לא תמיד מסוגלים לזהות את הסימנים, נרתעים משאלות חודרניות או מהססים בטיפול, כי לא תמיד יש מספיק ידע או כלים מעשיים.

ברצוננו לעודד אתכם, המטפלים, לפעול בצורה אקטיבית בנושא. בכל פעם שנכנסת אליכם לקליניקה אם ועיניה כבויות, עייפות ואין בהן שמחה – צריכה להתעורר בנו המטפלים תחושת דריכות פנימית. ייתכן וזו אישה אשר חווה דיכאון אחרי לידה. ייתכן ומאחורי אישה זו יש תינוק אשר לא זכה בלב אימו.

עריכה של אושרי זיסמן.

ביבליוגרפיה:

• "מבוא לתורתו של ויניקוט" – רוני נוה-פרישוף
• "הצד האפל של דמות האם בדיאדה אם – בן" – דר' אבי באומן
• מאמרו של דני בר און על מחקרה של פרופ' לדמן בעיתון "הארץ", אוקטובר 2018
• מערכי שיעור מיום העיון "הקיסרית שהלכה לאיבוד" מאת ענת צחר, אושרי זיסמן ומרים רייך

מעוניינים להעמיק בנושא? מזמינות אתכם ליום עיון הדיגיטלי בשיתוף עם אושרי זיסמן - "קיסרית שהלכה לאיבוד" - כאן.